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创新种树人种下的第棵树
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培根铸*，启智增慧。
大家好我是培根，青年中医师，业余种树。
■《外台秘要方》又名《外台秘要》，唐·王焘撰，成书于天宝十一年(年)。全书共40卷，门，收录医方余首。该书集汉代以来晋唐医方之大成，是一部辑录而成的综合性医学典籍。书中凡所引书籍均详细注明出处，从而保存了大量唐以前的医学文献，为后世挖掘中医药宝库提供了重要参考依据。
其所载“消渴者……每发即小便至甜”，是世上现存最早的有关消渴病尿甜的文献记载。比西方年威尔斯的认识早约余年。
《外台秘要》不仅对消渴病的理论研究和临床治疗进行了全面而翔实的总结，而且对消渴病的饮食宜忌、预防调养等方面也均做出了详述。本文希望通过分析《外台秘要》中有关消渴方的用药特点，为日后提高消渴病临床疗效，优化处方提供参考依据。
01
消渴方分类消渴之名，首见于《内经》。根据发病因素及临床表现不同在历代古籍中有“消瘅”“消渴”“肺消”“消中”“膈消”等不同名称。其中“瘅”指病因，“消”“渴”指证候，“脾”“鬲”“肺”指病机及病位。消，《说文解字》曰:“尽也，减也。”瘅，“热也”。《素问·皮部论》曰:“热多则筋弛骨消。”《外台秘要》依据《古今录验》将消渴病分为三类:“一、渴而饮水多，小便数，无脂，似麸片甜者，皆是消渴病也;二、吃食多、不甚渴、小便少，似有油而数者，此是消中病也;三、渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”同时指出三消之病，三焦受之。上消者其病在肺，上焦津液枯涸，随饮随渴，故渴证也;中消者其病在脾胃，多食善饥，不生长肌肉，且日渐消瘦;下消者其病在肾，小便*赤，如膏如脂。正是基于此段的详实论述，而开创了消渴病上、中、下三消的辨证分型先河。《外台秘要》消渴门中收载上消相关方剂33首，中消相关方剂5首，下消相关方剂32首。此外，尚有消渴并发症痈脓诸疮等相关方剂16首。02用药原则及用药特色通过对86首消渴方进行统计分析(见表1)，可以发现晋唐以前医家治疗消渴病的基本大法为益气清热、养阴生津为主，辅以潜阳、固涩、渗湿等法。其中上焦多清热润肺、生津止渴(瓜蒌、麦门冬、生地*);中焦多清胃泻火、养阴增液(石膏、知母、*连);下焦多益气温阳、滋阴固肾(人参、*芪、牡蛎)。肺主治节，为水之上源，若肺燥津亏，则胃失濡润;胃失濡润，胃热偏盛，上可灼其肺，下可耗其肾阴;肾阴不足，阴虚火旺，火势上炎，故又可反灼肺胃两脏。诚如《医学心悟·三消》所言:“三消之证，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃……治中消者，宜清其胃，兼滋其肾……治下消者，宜滋其肾，兼补其肺……三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”从表1中可以看出，出现频率较高的药物依次为瓜蒌、麦门冬、*连、甘草、人参、生地*等。其中瓜蒌使用频率最高。因其性甘寒而润，归肺胃大肠经，具有清肺化痰、利气宽胸之功，善于清肺润燥。《本草纲目》言其“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，止消渴，利大肠，消痈肿疮*”，故常与善清上焦肺热之*芩、清中焦胃火炽盛之*连配合应用，治疗消谷善饥、烦渴多饮或热盛血壅而引起的痈肿疮*诸症。其次出现频率较高的为麦门冬。麦门冬性甘、微苦、微寒。归肺心胃经。上可润肺燥，中可滋胃阴，善润肺养阴，益胃生津，清心除烦，是养肺阴、润肺燥，治疗上消中消之常用药物。《名医别录》言其“疗虚痨客热，口干烦渴……保神，定肺气，安五脏”。《本草拾遗》曰:“去心煮饮，止烦渴。”《珍珠囊》云:“治肺中隐伏之火。”此外，《外台秘要》中也大量应用了人参、*芪、牡蛎等药物，既可益气养阴，又可固精潜阳，不使水谷精微之物下注。诸药相配，共奏润肺清胃滋肾之功，不仅上中下三焦同治，又可标本兼顾，可谓选方精良，组方缜密。03治疗特色消渴者阴虚为本，燥热为标，标本相移往往又互为因果。病位虽有上中下之分，然三者之中，却又可相互影响，终至肺燥、胃热、肾虚同时存在，多饮、多食、多尿并见。故《临证指南医案·三消》曰:“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”《外台秘要》所载消渴方，无论是在使用种类，还是使用频次上都以补益药和清热泻火药为重，据此可以推断晋唐时期医家在治疗消渴病时多以益气清热、养阴生津为根本大法。04用药禁忌与饮食禁忌1．用药禁忌孙思邈有云:“安身之本，必资于食，救疾之速，必凭于药，不知食宜者，不足以存生也;不明药忌者，不能以除病也。”同样《外台秘要》在每首消渴方后也多言及服药禁忌，且多次提到忌猪肉、酢物、海藻、菘菜、芜荑等。具体服药禁忌详见表2。表2中，有些是依据药物配伍原则而被列入(例如甘草反海藻、地*忌葱、茯苓忌醋等)，有些是依据消渴病病机特点结合药物自身寒热温凉四性而被列入(例如寒者热之，热者寒之)。在《外台秘要》诸多用药禁忌中，出现频次最高的为猪肉，占比达36.04%，《本草拾遗》言:“猪肉，热人食之，杀药动风”。在李筠等人对39部历代方书中首方剂进行统计分析后，也发现在治疗消渴病处方的服药禁忌中，猪肉占比高达47.62%。由此可见，掌握药性及药物配伍理论，对于充分发挥药效和确保用药安全具有十分重要的意义2．饮食禁忌饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。《备急千金要方》论曰:“夫消渴者所慎有三:一饮酒、二房室、三咸食及面，能慎此者，虽不服药，而自可无他。不知此者，纵有金丹，亦不可救。”培根按：关于节制性生活咱们之前有一篇文章很好，大家可以点击查看：老先生手把手给我讲解了他开的这张治疗糖尿病的方！（食欲、淫欲与糖尿病的关系！）
为此《外台秘要》将日常饮食分为“鱼肉”“菜”“米豆”三大类，并分列三篇予以阐述，即“叙鱼肉等一十五件”“叙菜等二十二件”“叙米豆等九件”。在每篇专论中，从食物种类到采食方法等多方面进行详加说明，用以强调消渴者日常养护的重要性。具体饮食宜忌详见表3。《外台秘要》中所言肉类又可细化为多种，如羊肉患风及脚气者不可用;鹿肉微冷可少吃;獐肉性温不可灸吃;鲫鱼六七寸以上者益人，但不可生吃;野鸡春月后，不可再食。菜类中更是按四季节气详细记述。如:韭从二月后至四月上旬可补益机体，但四月上旬至七月二十日间不可食;葵性滑夏季不可食;葱多食令人虚冷，少吃无妨;冬瓜、莴苣性寒，不可久服;醋、盐多食伤筋骨，须节制。谷类中小豆、绿豆、白豆易动气下津液，荞麦不可食，大豆久食身重，小麦面易动热，此皆不宜多食。由表2、表3可知，《外台秘要》强调药物治疗应与饮食调养并重。无论药忌还是食忌，都应按照病情、药性和治疗要求予以正确应用。正如《*帝内经素问》所言:“*药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”05养生调摄中医历来主张“正气存内，邪不可干”，素有“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的思想。强调机体应顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处的摄生观。基于此，《外台秘要》在“将息禁忌论”篇中指出:日常起居应少食多餐，不得滋纵口腹之欲、不得饱食久坐、不得食后即行;机体需要适当运动，但要适可有度;人存在于自然界中，与自然息息相通，应取法自然、顺应天时。冬不可极温，夏不可贪凉;不得当风而眠，不得雾露星月而卧，不可触冒大寒、大热、大风。机体只有法阴阳，和术数，节饮食，慎起居，方可终其天年，度百岁乃去。除日常起居外，情志活动也与人体机能有着密切的关系。《外台秘要》言“才不逮而思，力所不胜而举者，此皆伤”。人应摒除贪念与欲望，做到“致虚极，守静笃”。恬淡虚无，心境空明，如此方可“真气从之，精神内守”。由此可见，无论是生活起居，还是情志调摄，均对消渴病患者的养生调摄具有重要的意义。综上所述，从《外台秘要》卷十一的18篇的论述中可以看出，消渴病在晋唐以前已被各医家所重视，对其辨证分型、治疗用药、饮食宜忌以及养生调摄等方面均有深刻的认识。其中所收载的诸多治疗方法与经验沿用至今，并具有重要的临床指导意义，为后世研究消渴病积累了不可多得的宝贵资料。但同时也可以看到《外台秘要》对消渴病并发症的认识相对粗浅，尚未形成系统的理论体系和论治体系。版权声明参考文献：孙莹,曹瑛.论《外台秘要》消渴病用药特点及饮食调养[J].中医文献杂志,,38(02):31-34.封面首图来源于摄影师：窦文博。文章内容仅供临床思路参考，非专业人士请勿试药。如有侵权，请联系我们（L-PeiGen）删除。往
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回
顾
*煌运用防风通圣散的临床经验（老师讲解了特殊的用法，附医案）
一位中医的忧虑：孩子们的身体远比我们预估的更虚寒！
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